Urticária e angioedema: diagnóstico diferencial e condutas essenciais

Fala pessoal, tudo certo? Hoje nós vamos falar sobre a urticária aguda. A urticária e o angioedema constituem manifestações de hipersensibilidade cutânea mediadas, na maioria das vezes, por degranulação mastocitária e liberação de histamina e outros mediadores inflamatórios, com consequente vasodilatação, aumento de permeabilidade vascular e estímulo de terminações nervosas sensitivas. 

Do ponto de vista clínico e acadêmico, especialmente em provas de título em dermatologia (TED e TPI-Derma), a diferenciação entre urticária aguda e crônica, o reconhecimento de sinais de gravidade e a condução terapêutica adequada são temas recorrentes e de alto valor prático. Além disso, a correta distinção entre urticária isolada, angioedema associado e quadros anafiláticos é fundamental para reduzir a morbimortalidade.

Urticária e angioedema: definição e características clínicas

A urticária caracteriza-se por pápulas ou placas eritematoedematosas, de limites imprecisos, pruriginosas, fugazes, com resolução individual em até 24 horas sem deixar sequelas residuais. 

O angioedema, por sua vez, corresponde a edema mais profundo, envolvendo derme reticular, hipoderme ou mucosas, manifestando-se como tumefação mal delimitada, frequentemente dolorosa ou com sensação de tensão local, acometendo com predileção pálpebras, lábios, genitália e vias aéreas superiores. 

Embora compartilhem mecanismos fisiopatológicos em muitos casos, o angioedema pode ocorrer isoladamente e, quando mediado por bradicinina, não responde à terapêutica anti-histamínica clássica, o que tem implicações diagnósticas e terapêuticas relevantes.

Classificação temporal da urticária

A classificação temporal da urticária é central para raciocínio clínico. Define-se urticária aguda quando a duração total do quadro é inferior ou igual a seis semanas, e urticária crônica quando ultrapassa esse período. 

A urticária aguda é extremamente prevalente, com estimativa de acometer cerca de 20% da população em algum momento da vida, sendo causa frequente de atendimento em pronto-socorro. 

Fisiopatologia da urticária aguda

Fisiopatologicamente, decorre de ativação mastocitária com liberação de histamina, heparina, leucotrienos e citocinas, desencadeando as lesões típicas. 

Cada lesão surge rapidamente, dura minutos a poucas horas e desaparece sem deixar púrpura ou descamação, aspecto semiológico útil para diferenciá-la de vasculites urticariformes.

Etiologia da urticária aguda

Do ponto de vista etiológico, na urticária aguda destacam-se fármacos (particularmente anti-inflamatórios não esteroidais e antibióticos), alimentos, infecções virais, bacterianas ou parasitárias e reações de hipersensibilidade mediadas por IgE. Contudo, parcela expressiva dos casos permanece classificada como idiopática. 

Em provas e na prática, é importante lembrar que investigação laboratorial extensa não é rotineiramente indicada na urticária aguda sem sinais sistêmicos ou história sugestiva, devendo a anamnese dirigida e o exame físico orientarem a investigação.

Breve contraste com urticária crônica

A urticária crônica, por outro lado, possui fisiopatologia mais complexa, frequentemente envolvendo mecanismos autoimunes, com autoanticorpos contra o receptor de alta afinidade de IgE ou contra a própria IgE, além de possíveis fatores desencadeantes físicos, infecciosos e psicogênicos. 

Hoje o nosso foco maior recai na urticária aguda e no reconhecimento de suas complicações, mas é crucial, em contexto de prova, saber que a persistência além de seis semanas redefine completamente o manejo e o prognóstico.

Diagnóstico da urticária

O diagnóstico de urticária é essencialmente clínico. A presença de lesões fugazes, pruriginosas, migratórias e sem sinais residuais é altamente sugestiva. 

Diagnósticos diferenciais importantes

Lesões fixas por mais de 24 horas, dolorosas, com púrpura residual ou sintomas sistêmicos importantes devem levantar suspeita de diagnósticos diferenciais, como urticária vasculite, síndromes autoinflamatórias e reações medicamentosas graves. 

No angioedema, a ausência de prurido e a presença de dor ou queimação podem auxiliar na distinção. Em provas, é clássico o questionamento sobre lesão individual durando mais de 24 horas, o que aponta contra urticária simples.

Sinais de alarme na urticária aguda

Os sinais de alarme na urticária aguda são fundamentais. A associação de urticária ou angioedema com dispneia, sibilância, estridor, disfagia, disfonia, hipotensão, tontura ou sintomas gastrointestinais intensos deve levantar suspeita de anafilaxia. 

A anafilaxia é uma reação sistêmica potencialmente fatal, de instalação rápida, envolvendo pele, sistema respiratório, cardiovascular e/ou gastrointestinal. O reconhecimento precoce é decisivo, pois o tratamento de escolha é adrenalina intramuscular, e não anti-histamínicos ou corticoides isoladamente.

Tratamento da urticária aguda

Anti-histamínicos H1 de segunda geração: primeira linha

No manejo terapêutico da urticária aguda não complicada, os anti-histamínicos H1 de segunda geração constituem a primeira linha. Fármacos como cetirizina, loratadina, desloratadina e fexofenadina apresentam bom perfil de eficácia e menor sedação. 

Anti-histamínicos de primeira geração, como difenidramina e hidroxizina, embora eficazes, associam-se a maior sedação e efeitos anticolinérgicos, o que limita seu uso rotineiro, especialmente em pacientes que necessitam manter estado de alerta. 

Evidências mostram que anti-histamínicos são a base do tratamento sintomático da urticária aguda, promovendo alívio do prurido e regressão das lesões.

Associação com anti-histamínicos H2

A associação de anti-histamínicos H2, como cimetidina ou famotidina, pode ser considerada em alguns casos, sobretudo em ambiente de emergência, embora a evidência seja limitada. 

Estudos clínicos sugerem que a combinação de antagonistas H1 e H2 pode proporcionar maior controle dos sintomas em certos pacientes com urticária aguda, mas não constitui conduta universalmente obrigatória.

Papel dos corticosteroides sistêmicos

O papel dos corticosteroides sistêmicos na urticária aguda é tema de debate frequente em provas e na literatura. Apesar de amplamente utilizados na prática, a evidência de benefício adicional consistente é limitada. 

Revisão sistemática recente demonstrou resultados conflitantes quanto à superioridade da associação de corticosteroides a anti-histamínicos em comparação ao uso isolado de anti-histamínicos, com alguns estudos mostrando benefício e outros não, além do risco de efeitos adversos associados aos corticoides. 

Assim, recomenda-se reservar corticosteroides orais por curto período para quadros mais intensos, refratários ou com importante comprometimento da qualidade de vida, evitando uso prolongado.

Manejo do angioedema

Angioedema histaminérgico

No angioedema histaminérgico associado à urticária, a abordagem é semelhante, com anti-histamínicos como base terapêutica e corticosteroides sistêmicos em casos moderados a graves. 

Contudo, quando há suspeita de angioedema com comprometimento de vias aéreas, a prioridade é garantir via aérea pérvia e monitorização intensiva. 

Angioedema mediado por bradicinina

Já no angioedema mediado por bradicinina, como no angioedema hereditário ou induzido por inibidores da ECA, anti-histamínicos e corticosteroides são pouco eficazes, sendo necessários tratamentos específicos, como concentrado de inibidor de C1 ou antagonistas de bradicinina, aspecto frequentemente explorado em exames de especialidade.

Anafilaxia: emergência médica

A anafilaxia representa a principal emergência dentro do espectro das erupções urticariformes. O tratamento de primeira linha é a adrenalina intramuscular na face ântero-lateral da coxa, em dose adequada ao peso, repetível a cada 5–15 minutos se necessário. 

Oxigenoterapia, reposição volêmica e suporte avançado de vida podem ser requeridos. Anti-histamínicos e corticosteroides têm papel adjuvante, mas não substituem a adrenalina. 

Em provas, é clássico o erro de indicar anti-histamínico como primeira medida na anafilaxia, o que deve ser evitado.

Prognóstico da urticária aguda

Do ponto de vista prognóstico, a urticária aguda tende a ser autolimitada, resolvendo-se em dias a poucas semanas. Entretanto, parcela dos pacientes evolui para urticária crônica espontânea, especialmente quando há base autoimune. 

Ainda não está claramente estabelecido se o uso de corticosteroides na fase aguda modifica o risco de cronificação, tema que carece de estudos robustos

Pontos-chave para provas (TED e TPI-Derma)

Em contexto de TED e TPI-Derma, alguns pontos são altamente cobrados: 

• definição temporal de urticária aguda versus crônica; 
• duração máxima de cada lesão individual; 
• diferenciação entre urticária e vasculite urticariforme; 
• reconhecimento de anafilaxia; 
• e hierarquia terapêutica com anti-histamínicos H1 de segunda geração como primeira linha. 

Também é frequente a abordagem de urticárias físicas, dermografismo e urticária colinérgica, embora estes extrapolem parcialmente o foco do nosso texto.

Conclusão

Em resumo, urticária e angioedema são entidades comuns, porém potencialmente graves quando associadas a anafilaxia ou acometimento de vias aéreas. 

O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado em semiologia e cronologia das lesões. O tratamento centra-se em anti-histamínicos H1 de segunda geração, com uso criterioso de corticosteroides em casos selecionados. 

O reconhecimento precoce de sinais de alarme e a instituição imediata de adrenalina na anafilaxia são medidas que salvam vidas. Para o dermatologista em formação e para o candidato a provas de título, dominar esses conceitos significa aliar segurança assistencial a um ótimo resultado nas provas!