Tratamento da miocardite aguda: tudo que você deve saber

Fala, meu povo, tudo bem com vocês? Hoje nossa conversa é sobre o tratamento da miocardite aguda. Essa é uma condição caracterizada por inflamação do miocárdio e, se não tratada adequadamente, pode acarretar diversas complicações mecânicas/estruturais e, até mesmo, no sistema de condução.

Claro que é um tema mais específico e algumas pessoas talvez nunca tenham atendido um paciente com miocardite. Mas, estamos aqui justamente para amarrar os conhecimentos pertinentes sobre a miocardite aguda, sendo que o foco deste texto é o tratamento. 

Respira fundo e vamos juntos!

A miocardite aguda

Não tem como nos jogarmos diretamente no tratamento sem antes compreendermos, pelo menos, o básico sobre a miocardite. Então, vamos nessa!

Etiologia e fisiopatologia

A causa mais comum de miocardite é viral (cerca de um terço) ou idiopática (também em torno de um terço), sendo que diversos vírus já foram descritos (cerca de 20) neste cenário de miocardite. Inclusive, o badalado COVID-19 também causou, e segue causando, casos de miocardite aguda pós viral.

Dentre as causas virais, os principais são os vírus cardiotróficos: adenovírus, enterovírus, parvovírus B19, herpes simples, vírus da hepatite C, citomegalovírus e Epstein-Barr. 

Outras possíveis causas incluem:

• miocardite por hipersensibilidade (medicamentos);
• miocardite relacionada à vacinação;
• cardiomiopatia;
• sarcoidose;
• doenças autoimunes;
• uso de álcool/cocaína.

Atenção especial para a miocardite secundária a medicamentos, portanto, sempre questione ativamente as medicações que o paciente está usando e quando as iniciou. Além disso, também devemos perguntar sempre sobre as vacinas recentes. Beleza?

Manifestações clínicas

A clínica do paciente com miocardite é muito variável, podendo ser desde assintomático até quadros mais graves, inclusive com possibilidade insuficiência cardíaca fulminante, arritmias (taquiarritmias e bradiarritmias) e parada cardiorrespiratória (PCR). 

As possíveis manifestações clínicas na miocardite aguda seriam:

• fadiga/astenia;
• dor precordial;
• taquicardia sinusal;
• dispneia;
• taquipneia.

Além, é claro, das manifestações secundárias à insuficiência cardíaca ou arritmia, se for o caso.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo será a partir de biópsia endomiocárdica (baseado nos critérios histológicos de Dallas). 

No entanto, pacientes que não são submetidos à biópsia (seja por não estar indicada, ou por não haver disponibilidade) podem ser caracterizados como “suspeita clínica de miocardite”, através da história, exame físico e exames complementares (hemograma, troponina, BNP, eletrocardiograma, ecocardiograma e RX de tórax).  

Cabe ressaltar que, na pericardite, há alterações típicas no eletrocardiograma (ECG): supra de ST difuso com infra do segmento PR. 

No entanto, na miocardite, as alterações são muito variáveis e o ECG pode ser normal, apresentar alterações de isquemia, arritmia ou bloqueios atrioventriculares, por exemplo. Além disso, o padrão da pericardite também pode estar presente.

ECG com padrão típico de pericardite (supra de ST difuso, nesse caso em todas menos aVR, aVL e V1, além de um discreto infra do segmento PR). Lembrando que este padrão pode estar também presente na miocardite aguda.

Tratamento da miocardite aguda 

Finalmente chegamos à cereja do bolo! Eu sei que vocês estavam ansiosos para chegar ao tratamento, mas não podíamos simplesmente vir direto para cá. Agora, com um entendimento, pelo menos básico, sobre miocardite aguda, vamos falar sobre o tratamento dessa condição.

Primeiro conceito aqui: muitos pacientes apresentam quadros assintomáticos ou leves, além de autolimitados.

E, para organizarmos o tratamento da miocardite aguda, vamos dividir em “blocos” para que o entendimento fique mais fácil. Bora, então?

O que não fazer durante o tratamento da miocardite aguda 

• anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): além de não serem eficazes no tratamento da miocardite, também trazem risco de exacerbação da insuficiência cardíaca;
• consumo de bebidas alcoólicas: tal substância pode aumentar a gravidade da miocardite;
• atividade física: devem ser evitada para reduzir a demanda cardíaca durante a fase aguda da miocardite. A American Heart Association/AHA recomenda 3 a 6 meses de abstinência de esportes competitivos.

Sintomáticos

• analgésicos e antitérmicos (dipirona e/ou paracetamol);
• antieméticos (metoclopramida ou bromoprida);
• proteção gástrica (inibidores de bomba de prótons, como omeprazol).

Tratamento da insuficiência cardíaca

Como alguns pacientes podem evoluir para insuficiência cardíaca (IC), nesses casos, devemos tratar tal como na IC. 

Não entraremos em detalhes, pois é um mundo à parte, mas saiba que o principal ponto aqui é o tratamento de suporte hemodinâmico, seja a partir do uso de vasopressores, balão intra-aórtico ou até mesmo dispositivos de assistência ventricular.

Tratamento das arritmias

As arritmias normalmente ocorrem na fase aguda da miocardite e temos que ter muita atenção para não comer bola, pois uma arritmia não tratada pode evoluir para PCR e óbito. 

A droga antiarrítmica mais utilizada na prática médica é a velha conhecida Amiodarona, principalmente nos casos de taquicardia ventricular sintomática. 

Casos simples, como extrassístoles atriais ou ventriculares, não devem ser tratadas, bem como taquicardias ventriculares não sustentadas em pacientes assintomáticos.

Terapia imunossupressora 

Sugerida nos casos de miocardite autorreativas específicas (exemplos: miocardite por células gigantes, sarcoidose, miocardite eosinofílica e miocardite lúpica). 

Para imunossupressão, nestes casos selecionados, podem ser utilizados corticoterapia, azatioprina e/ou ciclosporina.

Tratamento da miocardite aguda: follow-up

O tratamento não acaba depois da alta hospitalar! Temos que acompanhar esse paciente mesmo após a remissão dos sintomas.

O recomendado é manter retornos de 1 a 3 meses, inicialmente. E, dependendo da avaliação médica, podem ser solicitados exames para avaliar a função cardíaca, como o ecocardiograma, por exemplo. 

De forma mais pragmática, é interessante avaliar a função cardíaca 1 mês após a miocardite, bem como 6 meses após e depois anualmente.

Take Home Messages

Muita coisa foi falada aqui neste texto, mas o que é mais importante? Com o que não podemos comer bola? Se liga nessa tabela com os highlights!

Take Home Messages

Principal etiologia de miocardite é viral

As manifestações clínicas são variáveis (podendo ser inclusive assintomáticos)

Diagnóstico definitivo é a partir da biópsia endomiocárdica (se indicada)

Evitar AINEs, álcool e atividades físicas

Tratamento inicialmente é suporte

Atenção para insuficiência cardíaca e arritmias

Follow-up após a alta hospitalar

Sobre o tratamento da miocardite aguda, é isso!

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