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Tromboembolismo pulmonar na radiologia: de A a Z

Olá, doutores! Este artigo abordará o tromboembolismo pulmonar – o famoso TEP – no contexto da radiologia. Quero te explicar quais exames de imagem identificam a doença, como são executados, qual a acurácia, indicações e achados.

Se você não leu nosso artigo anterior – Tromboembolismo pulmonar: da definição ao tratamento –, vale a pena conferi-lo, porque contém conceitos básicos da patologia que não abordaremos aqui. Bora?

Rapidão: o que é tromboembolismo pulmonar (TEP)?

É a obstrução da artéria pulmonar e seus ramos por um êmbolo que surge a partir de um trombo no interior de alguma veia, geralmente do sistema venoso profundo, principalmente da perna (trombose venosa profunda, ou TVP). Porém, além dos TROMBOembolismos pulmonares, temos também embolias pulmonares por outros materiais, sólidos, líquidos ou até gasosos, capazes de causar repercussões respiratórias e hemodinâmicas (embolia gordurosa, embolia gasosa… Sacou?).

Trata-se de patologia de elevada letalidade, notadamente em pacientes que não tiveram seu diagnóstico realizado. Portanto, é fundamental identificá-lo logo, para iniciarmos o tratamento o quanto antes. 

Como suspeitar de tromboembolismo pulmonar e o que fazer em seguida?

Pergunta show, doutores! Os sinais e sintomas são inespecíficos, muitas vezes somente dessaturação ou dispneia. Então, quando você está lidando com pacientes na sala de emergência, unidade de terapia intensiva ou internados graves, por exemplo, é importante ter uma alta suspeição: “desconfiar que acontece com frequência”.

E aqui vai uma informação mind-blowing: apesar de ser importante suspeitar de um TEP em pacientes graves, você não vai fazer o exame de imagem em todo mundo! Afinal, isso envolve custo, radiação e contraste.

Você deve antes realizar o escore pré-teste, o famoso Escore de Wells. Em outras palavras, somamos a sua suspeita e experiência clínica baseada nos sinais e sintomas com as características do paciente presentes no escore.

Com a avaliação desses dois quesitos, aí sim, o exame de imagem é solicitado ou procuramos outras causas antes de aventar novamente o diagnóstico de TEP. Sério, dá uma olhada no nosso artigo que fala de TEP de uma forma mais voltada para a clínica.

Por que você fala tanto de exame de imagem no tromboembolismo pulmonar (TEP)?

Porque o exame de imagem é o único método diagnóstico que temos na medicina atual para bater o martelo que o paciente está com um TEP. 

Então, quais os exames de imagem disponíveis?

As opções são a radiografia simples de tórax, a angiotomografia computadorizada de tórax (com contraste, porque sem contraste não vale, tá? Queremos ver um vaso!), a ultrassonografia de tórax, a ressonância magnética de tórax e a cintilografia pulmonar.

Radiografia simples de tórax

Era muito utilizada na era pré-tomografia, mas não a usamos hoje em dia para diagnóstico nem para levantar suspeitas. Afinal, ela não nos permite observar o trombo; o que ela nos fornece são achados indiretos. Aqui, o mais relevante é entender essa historinha que te contei agora e quais são esses achados:

  • Sinal de Fleischner: dilatação da artéria pulmonar (surge em 20% dos casos).
Confira a figura 1 associada ao tromboembolismo pulmonar! (Sinal de Fleischner)
Figura 1 – Sinal de Fleischner. Fonte: LIFTL.
  • Corcova de Hampton: área periférica de isquemia que se assemelha a uma consolidação (surge em 20% dos casos).
  • Sinal de Westermark: região de redução da trama vascular – por conta da obstrução mesmo – (surge em 10% dos casos).
Figura 2 associada ao tromboembolismo pulmonar! (Corcova de Hampton na seta e Sinal de Westermark circulado)
Figura 2 – Corcova de Hampton na seta e Sinal de Westermark circulado. Fonte: Semantic Scholar.
  • Sinal de Knuckle: afilamento de algum ramo da artéria pulmonar – melhor visto na tomografia.
Figura 3 – Sinal de Knuckle: figura 3 associada ao tromboembolismo pulmonar!
Figura 3 – Sinal de Knuckle. Fonte: Researchgate.
  • Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar descendente à direita.
Sinal de Palla: figura 4 associada ao tromboembolismo pulmonar!
Figura 4 – Sinal de Palla.

Fonte: Radiopaedia.

  • Sinal de Chang: dilatação no calibre da artéria pulmonar principal.
Figura 5 associada ao tromboembolismo pulmonar; Sinal de Chang.
Figura 5 – Sinal de Chang. Fonte: Radiopaedia.
  • Derrame pleural: não necessita explicações (surge em 35% dos casos).

Angiotomografia de artérias pulmonares (angiotomografia de tórax)

Aqui, meu olho brilhou! A angiotomografia computadorizada de tórax com uso de contraste iodado por via intravenosa é o exame mais utilizado no mundo para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar na atualidade. 

Este título não é à toa. Trata-se de um exame com elevada acurácia para esta patologia, disponível na maioria dos hospitais, com custo razoável e rápido para ser executado.

Aqui vão os achados:

  • Falha de enchimento da artéria pulmonar e seus ramos: o mesmo sinal de Knuckle.

Oxe, só isso? Sim, simples e fácil!

Figura 6 associada ao assunto de que estamos tratando!
Figura 6 – Imagem circular mais hipoatenuante (escura) dentro da marcação trata-se do trombo, enquanto a estrutura adjacente que está mais hiperatenuante (clara) é o conteúdo (contraste iodado) da artéria pulmonar. Fonte: Radiopaedia

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Ultrassonografia de tórax

A ultrassonografia point-of-care (aquela à beira do leito) pode ser realizada, mas não nos fornece achados consistentes e diretos. Logo, não deve ser executada em pacientes hemodinamicamente estáveis, já que estes são elegíveis para realizar a tomografia. No caso de pacientes hemodinamicamente instáveis, o exame pode ser interessante para elevar a suspeição, mas somente isso.

Ressonância magnética de tórax

Você precisa compreender que é um exame de elevado custo, difícil acesso e demorado para executar, que em nada se destaca da tomografia. Seus achados são os mesmos da tomografia computadorizada. 

Pode ser útil em pacientes que não podem usar iodo (alérgicos, por exemplo), já que usamos gadolínio na ressonância magnética ou quando queremos evitar um exame com radiação.

Cintilografia pulmonar

Objetiva identificar alteração na relação ventilação/perfusão, utilizando-se das técnicas da medicina nuclear. Este é o padrão-ouro, mas, novamente, é outro exame de elevado custo e difícil acesso, que tem sim acurácia mais elevada que a tomografia, mas não suficiente para justificar seu uso de forma rotineira.

Figura 7 associada ao assunto de que estamos tratando!
Figura 7 – Cintilografia Pulmonar de paciente com TEP. Fonte: Radiopaedia

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Aqui vai, então, um resumão de tromboembolismo pulmonar!

  • Raio-X somente mostra achados indiretos e era muito útil antes da popularização da tomografia.
  • Angiotomografia de artérias pulmonares é o nosso super trunfo, afinal é acessível, rápida e nos permite diretamente ver o trombo.
  • Ultrassonografia não descarta e não confirma, utilidade reservada em paciente instável.
  • Ressonância é um exame com acurácia semelhante a tomografia, mas com o revés de ser menos acessível e de execução mais difícil para essa etiologia.
  • Cintilografia é o exame com a maior acurácia de todos, mas frente ao difícil acesso e custo, é deixada de lado para este diagnóstico.

Sobre tromboembolismo pulmonar, é isso!

Ficou com alguma dúvida acerca do assunto? Deixe um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-lo!

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Referências

CHIANG, Wen-Fang. A chest radiograph showing distal abrupt tapering of the… ResearchGate, maio 2017. Disponível em: “>https://www.researchgate.net/figure/a-A-chest-radiograph-showing-distal-abrupt-tapering-of-the-right-pulmonary-artery_fig1_314249989>. Acesso em: 5 dez. 2021.

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NOSCHANG, Julia et al. Novas técnicas no diagnóstico por imagem do tromboembolismo pulmonar. Radiologia Brasileira, v. 51, n. 3, p. 178-186, 2018. Disponível em: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3038&idioma=Portugues. Acesso em: 5 dez. 2021.

PROTOCOLOS de Tomografia Computadorizada. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Disponível em: https://cbr.org.br/protocolos-de-tomografia-computadorizada/. Acesso em: 5 dez. 2021.

SMITHUIS, Robin; DELDEN, Otto van; SCHAEFER-PROKOP, Cornelia. Basic Interpretation. The Radiology Assistant, 24 dez. 2006. Disponível em: https://radiologyassistant.nl/chest/hrct/basic-interpretation. Acesso em: 5 dez. 2021.

WEERAKKODY, Yuranga. Pulmonary embolism. Radiopaedia, 9 ago. 2021. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-embolism. Acesso em: 5 dez. 2021. 

ZHANG, Gary. Fleischner sign. Life in the Fast Lane, 3 nov. 2020. Disponível em: https://litfl.com/fleischner-sign/. Acesso em: 5 dez. 2021.

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