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Colecistopatia calculosa: confira os achados radiológicos

Não adianta me dizer que não conhece alguém que já teve colecistopatia calculosa, a famosa “pedra na vesícula”, afinal, essa é uma doença bastante comum, que chega a atingir até 10% da população adulta. 

Daí já sabemos, né? Doença prevalente é igual a doença que temos que compreender e saber diagnosticar. E aqui, mais uma vez, a imagem é fundamental. Por isso, vamos juntos entender mais sobre o assunto. 

Colecistopatia calculosa: fisiopatologia e a clínica

Os cálculos podem ser de três tipos: cálculos de colesterol, cálculos pigmentados pretos e cálculos pigmentados marrons. Os de colesterol representam 85% dos casos. Eles são gerados por um desequilíbrio na quantidade de colesterol e sais biliares na bile.

Esses cálculos causam, eventualmente, obstrução transitória da vesícula biliar, determinando dor: a cólica biliar. Quando a obstrução não é apenas transitória e persiste, pode haver evolução com inflamação da vesícula biliar, o que chamamos de colecistite

Os termos, podem parecer meio confusos, mas fizemos um resuminho aqui:

  • Colelitíase: litíase biliar em geral;
  • Colecistolitíase: litíase na vesícula biliar;
  • Coledocolitíase: litíase nas vias biliares extra-hepáticas (colédoco);
  • Colecistite: inflamação da vesícula biliar;
  • Colangite: inflamação das vias biliares.

Em todas estas condições, o cálculo é o vilão e encontrá-lo é fundamental para o diagnóstico. O que fazemos então? Chama a radio!

Opa, opa, opa! Antes precisamos levantar a suspeita, né? Me conta então, o que de que o paciente vai se queixar?

Na colecistolitíase, há dor recorrente em cólica no hipocôndrio direito que, por vezes, pode irradiar para o dorso. Na coledocolitíase, por conta da falha da drenagem da bile, há icterícia associada. 

Por fim, lembra da tríade de Charcot? Aquela da icterícia, dor no hipocôndrio direito e febre com calafrios? Nos faz suspeitar de colangite, que é uma coledocolitíase com inflamação geralmente decorrente de uma infecção da bile.

Já a colecistite, a inflamação da vesícula biliar, geralmente é aguda, que é aquela condição que estamos acostumados a ver no pronto-socorro, com dor em hipocôndrio direito persistente. Ela, por vezes, pode irradiar para o dorso e aparecer acompanhada de sinais inflamatórios sistêmicos, como febre. 

Existe, também, a colecistite crônica, que se refere à mesma inflamação da vesícula biliar causada pelos cálculos, mas que ocorre de forma prolongada, às vezes, por anos, podendo ser assintomática.

Tenho que te falar uma coisa para você não ter a impressão errada. Sabe aqueles 10% dos adultos que têm cálculos? Nem todos são sintomáticos, na verdade, a minoria é. A epidemiologia nos conta que 80% dos pacientes com cálculos na vesícula são assintomáticos. 

Como diagnosticar a colecistopatia calculosa

Com a suspeita levantada, é essencial observar os cálculos para confirmar o diagnóstico, logo, temos que partir para os exames de imagem.

Como sempre, vamos abordar cada um dos principais métodos, explicando as vantagens e desvantagens de cada um, além de te mostrar as imagens. 

Radiografia de Abdome

Sério que é possível identificar litíase biliar na radiografia? Dá sim! E eu entendo, também fiquei impressionado quando vi. Mas saiba que esse exame nunca deve ser solicitado com esta finalidade (às vezes a gente acaba achando, mas é sem querer). 

O único ponto positivo dele: é bonito de ver. Falando sério, não tem acurácia alguma, e estima-se que somente 10% delas têm cálcio suficiente para serem visíveis nesta modalidade.

Radiografia de abdome com cálculos visíveis na topografia da vesícula. (Colecistopatia calculosa)
Radiografia de abdome com cálculos visíveis na topografia da vesícula. Fonte: radiopaedia.com

Tomografia Computadorizada de Abdome

Aqui o papo também é interessante! Nós sabemos que a tomografia de abdome é um excelente exame para analisar órgãos abdominais e muito utilizado na urgência para o diagnóstico da dor abdominal, como cólica nefrética, apendicite, diverticulite e por aí vai. 

No entanto, para a cólica biliar, ele não deve ser um exame solicitado, porque boa parte dos cálculos têm densidade semelhante à da bile nesta modalidade. 

Logo, se você encontrar um cálculo, o diagnóstico está confirmado, mas se você não encontrar, o diagnóstico não está descartado. Então, aqui, a situação é semelhante à radiografia, é bonito de ver, mas não tem utilidade para o dia a dia.

Tomografia computadorizada de abdome mostrando cálculos biliares calcificados na vesícula biliar. (Colecistopatia calculosa)
Tomografia computadorizada de abdome mostrando cálculos biliares calcificados na vesícula biliar. Fonte: radiopaedia.com
Outra tomografia computadorizada com cálculos.
Outra tomografia computadorizada com cálculos. Fonte: radiopaedia.com

Ressonância de Abdome

A ressonância magnética é um exame que tem excelente acurácia para diagnosticar cálculos, na verdade, ela é excelente para avaliar a vesícula e as vias biliares de forma geral, o que inclui neoplasias.

Na ponderação T1, os cálculos, dependendo da sua composição, terão hipersinal. Na ponderação T2, todos cálculos ficam com intenso hipossinal, enquanto a bile terá intenso hipersinal.

Corte axial de ressonância magnética ponderado em T2, mostrando a vesícula biliar com cálculos depositados no interior.
Corte axial de ressonância magnética ponderado em T2, mostrando a vesícula biliar com cálculos depositados no interior. Fonte: radiopaedia.com

Na colangiorressonância, que é uma sequência fortemente ponderada em T2, veremos a bile bem branca (hipersinal) e os cálculos aparecerão como falhas de enchimento pretas (hipossinal).

Mas, me diz, você faria um exame caro, demorado e pouco disponível para diagnosticar um simples cálculo biliar? Me diz que não! Em caso de coledocolitíase ou em situações com maiores complicações, é factível.

Ultrassonografia de Abdome

A ultrassonografia definitivamente representa um exame barato, rápido, sem radiação ionizante, altamente disponível e com elevada acurácia.

Nele, é possível observar os cálculos como imagens hiperecogênicas no interior da vesícula biliar com sombra acústica posterior, que existe independentemente da composição dele. 

Além disso, eles são móveis ao decúbito: conseguimos ver isso de forma simples, basta posicionar o transdutor mirando na vesícula e observando os cálculos; em seguida, com a mão firme na mesma posição do abdome do paciente, nós solicitamos que ele realize um decúbito lateral esquerdo. 

Se mexer, reforça nossa hipótese de cálculo. Eventualmente, cálculos podem ficar presos e não móveis (impactados) no infundíbulo, determinando obstrução da drenagem biliar.

Cálculos na vesícula. (Colecistopatia calculosa)
Cálculos na vesícula. Fonte: radiopaedia.com

Uma informação importante que tem a cara de provas: paradoxalmente, múltiplos cálculos podem dificultar o diagnóstico. Às vezes a vesícula biliar tem tantos cálculos que aqueles que estão mais próximos do transdutor geram sombra tão intensa que não conseguimos visualizar o restante da vesícula biliar. 

Literalmente, vemos a parede mais próxima do transdutor, em seguida uma fina camada de bile e muita sombra, o que pode confundir o ultrassonografista com outra condição, a vesícula em porcelana, quando há calcificação da parede. 

A dica é observar que o complexo parede-eco-sombra está presente apenas na vesícula repleta de cálculos, estando ausente na vesícula em porcelana.

Complexo parede-eco-sombra.
Complexo parede-eco-sombra. Fonte: radiopaedia.com

Se lembra do efeito Twinkling que já te ensinamos na postagem sobre cálculos renais? Se você não se lembra, este efeito é um artefato (imagem errônea gerada pelo aparelho) que surge atrás dos cálculos quando aplicamos o modo Doppler, devido à reflexão intensa do sim. Temos tanto nos cálculos renais quanto nos biliares.

Efeito de Twinkling.
Efeito de Twinkling. Fonte: radiopaedia.com

Além de observarmos os cálculos no interior da vesícula, também podemos observar a própria vesícula biliar. Ela poderá ter sinais inflamatórios que nos levarão a pensar em colecistite: hiperdistensão, líquido perivesicular, espessamento e/ou delaminação de suas paredes.

Sinais de colecistite: espessamento das paredes da vesícula biliar - normal até 0,3 cm.
Sinais de colecistite: espessamento das paredes da vesícula biliar – normal até 0,3 cm. Fonte: radiopaedia.com
Sinais de colecistite: espessamento e delaminação das paredes da vesícula biliar - normal até 0,3 cm.
Sinais de colecistite: espessamento e delaminação das paredes da vesícula biliar – normal até 0,3 cm. Fonte: radiopaedia.com

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Referências para elaborar o texto sobre colecistopatia calculosa

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Eduardo Soares