Tudo sobre contraindicações anticoncepcionais

Vivendo em meio a um bombardeio de informações sobre os mais diversos assuntos, é mais fácil encontrar conteúdos relatando as contraindicações anticoncepcionais e o risco de utilização pelas mulheres.

Você já parou para pensar se o que dizem sobre os contraceptivos orais é mesmo real? É seguro prescrever essa medicação que revolucionou o planejamento familiar? Caso você queira acabar com tais dúvidas, está no lugar certo. É hora de saber mais sobre as contraindicações anticoncepcionais!

Critérios de elegibilidade da OMS

Para guiar o uso dos métodos contraceptivos orais, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou critérios de elegibilidade da prescrição com base nas contraindicações ao uso dessas medicações.

Os critérios guiam o profissional para a escolha de acordo com a idade, a constituição e as comorbidades da paciente, sempre respeitando os desejos pessoais. Eles se dividem em quatro categorias:

Categoria 1	Use o método em qualquer circunstância
Categoria 2	De modo geral, use o método
Categoria 3	Em geral, não se recomenda o uso do método a menos que outros, mais adequados, não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis
Categoria 4	O método não deve ser usado

Todas as pílulas contraceptivas são iguais?

É importante destacar que existe mais de um tipo de anticoncepcional oral. Em cada um, a composição hormonal varia, assim como as contraindicações. Assim, para organizar o raciocínio, vamos falar deles separadamente.

Anticoncepcional oral combinado (estrogênio + progestagênio)

Os anticoncepcionais orais combinados são aqueles que têm estrogênio associado a progestagênio no mesmo comprimido. Nesse caso, o etinilestradiol é o estrogênio mais comum.

Eles foram introduzidos no mercado no ano de 1960, e levou pouco tempo para serem relacionados a eventos cardiovasculares. Em especial, observou-se uma maior incidência de fenômenos tromboembólicos, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.

As complicações tromboembólicas estão entre as mais temidas pelas usuárias de contraceptivos (combinados ou não). Após pesquisas envolvendo as primeiras formulações, esses eventos foram associados às altas doses de estrogênio.

Com isso, houve empenho para reduzi-las, o que resultou nas apresentações atuais com até 15 mcg de etinilestradiol na composição. Outro ponto importante é que, hoje, já se sabe que o componente progestogênico também influencia o risco trombótico da pílula.

Os progestagênios mais seletivos (gestodeno, desogestrel e drospirenona) não interferem negativamente sobre a ação estrogênica, ao contrário dos menos seletivos, como o levonorgestrel.

Outras considerações sobre as fórmulas

Supõe-se que anticoncepcionais “mais estrogênicos” possuem progestagênios mais seletivos. Consequentemente, há maior chance de alterações no sistema de coagulação, levando a uma maior incidência de eventos tromboembólicos.

Dessa forma, indique o uso dos anticoncepcionais combinados de forma criteriosa. É necessária a avaliação da paciente com exame físico e anamnese detalhados para identificar as contraindicações anticoncepcionais.

Contraindicação aos contraceptivos orais: métodos combinados

Entre as contraindicações anticoncepcionais consideradas de categoria 4 pela OMS (indicada na tabela anterior como “o método não deve ser usado”), estão os seguintes casos:

gestação;
paciente amamentando até seis semanas após o parto;
tabagista que fuma mais de 15 cigarros ao dia, com 35 anos de idade ou mais;
paciente hipertensa (PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg e PA diastólica maior ou igual a 100 mmHg) ou com presença de distúrbios vasculares;
diabetes mellitus com comprometimento vascular, nefropatia, retinopatia, neuropatia há mais de 20 anos;
trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar prévio ou atual;
cirurgia de grande porte com imobilização de longa duração (ortopédica, por exemplo);
mutações em fatores trombogênicos (Fator V de Leiden, mutação gene protrombina, deficiência proteína C, S e antitrombina);
doença isquêmica do coração, atual ou prévia;
acidente vascular cerebral;
doença valvular cardíaca complicada (hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana subaguda);
cefaleia com sintoma neurológico focal em qualquer idade (enxaqueca com aura), cefaleia sem sintoma neurológico em paciente acima de 35 anos (enxaqueca sem aura);
hepatite viral aguda, neoplasia hepática benigna ou maligna, cirrose grave descompensada;
câncer de mama atual.

Já as alterações elencadas na categoria 3 (aquelas em que o uso do método não é recomendado a menos que outros mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis), estão:

paciente amamentando entre seis semanas e seis meses após o parto, devido ao risco de alteração na produção láctea;
tabagista que fuma menos de 15 cigarros por dia com idade superior a 35 anos;
história prévia de hipertensão, mesmo que na gravidez, em que a pressão não está em seguimento clínico regular, hipertensão leve (PA sistólica entre 140 e 159 mmHg e PA diastólica entre 90 e 99 mmHg);
múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (fumo, diabetes e hipertensão);
hiperlipidemias;
cirrose hepática moderada e compensada, doença do trato biliar presente ou em tratamento medicamentoso, história de colestase relacionada a contraceptivo hormonal oral, outras doenças do trato biliar presentes ou em tratamento medicamentoso;
sangramento uterino anormal de causa desconhecida;
uso de medicações indutoras de enzimas hepáticas (rifampicina, anticonvulsivantes), devido à interação entre elas;
câncer de mama sem evidência de recorrência nos últimos cinco anos.

A partir desses casos, nota-se que o ponto mais importante para realizar as indicações de anticoncepcionais é a história clínica detalhada da paciente. Com isso, é possível avaliar a presença de eventos trombóticos, sangramentos alterados, entre outros.

Contraindicação aos contraceptivos orais: anticoncepcional oral de progestagênio isolado

Os contraceptivos compostos apenas por progestagênios têm uso mais amplo em comparação aos combinados, uma vez que não possuem estrogênio na composição.

Eles são ótimas opções para grande parte das pacientes. A indicação acontece, preferencialmente, nas situações em que há contraindicação absoluta ou relativa para o uso de estrogênios, presença de efeitos adversos com o uso do estrogênio ou durante a amamentação, por não interferir na produção láctea.

Entre as contraindicações anticoncepcionais desse método, estão os seguintes casos:

até seis semanas do pós-parto em caso de amamentação: categoria 3 devido ao receio de exposição do RN a hormônios exógenos;
evento trombótico atual: categoria 3 (atenção: trombose atual é categoria 3, mas história prévia de trombose entra como categoria 2);
câncer de mama atual: categoria 4;
câncer de mama pregresso há mais de cinco anos e sem recidiva: categoria 3;
tumor hepático benigno (adenoma) ou maligno (hepatocarcinoma), hepatite viral ativa ou cirrose descompensada: categoria 3, devido à metabolização hepática do progestagênio;
pacientes que usam barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, primidona, topiramato ou rifampicina: categoria 3;
evitar a continuidade no uso das pílulas de progestagênio quando surgir o aparecimento de doença cardíaca isquêmica, acidente cerebrovascular e enxaquecas com aura (categoria 3).

Contracepção de emergência

A gestação confirmada é a única contraindicação absoluta para a contracepção de emergência, enquadrada na categoria 4 pelos critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde. No entanto, não há registro de efeito teratogênico para o feto em caso de uso inadvertido.

Benefícios não contraceptivos dos anticoncepcionais

É interessante destacar que os contraceptivos orais têm importância clínica não só na contracepção, mas também no tratamento clínico de patologias. Por se tratar de uma medicação de baixo custo e ampla disponibilidade, inclusive no Sistema Único de Saúde, há uma grande aplicação na prática médica.

No caso do sangramento uterino anormal disfuncional, eles têm importância fundamental para o controle sintomático e a melhora do status da paciente. Também é importante indicar pacientes em anovulação, que se beneficiam do uso para proteção endometrial.

Cuidados com a prescrição dos anticoncepcionais

Como foi possível perceber, existem tipos e contraindicações diferentes em relação aos anticoncepcionais orais. Um ponto muito importante é conversar abertamente com a paciente, explicando os riscos de cada método e tentando adequá-lo à rotina e às particularidades, sem esquecer das limitações.

Um ponto de destaque é que a paciente precisa estar ciente do risco trombótico do ciclo gravídico puerperal ser muito superior em relação ao uso dos contraceptivos. Para evitá-lo, a ação mais importante é realizar uma avaliação clínica antes de iniciar o medicamento.

É muito importante realizar uma pesquisa de histórico pessoal e familiar de trombose arterial e venosa, trombofilias, neoplasias (principalmente hormônio-dependentes, como câncer de mama), pressão alta e diabetes.

O exame físico já é parte da consulta ginecológica, porém não é essencial para o início do uso. A exceção é a medida da pressão arterial, que deve ser aferida antes da prescrição dos combinados.

Na prática clínica, muitas vezes, não é possível usar os métodos orais ou outros que contêm hormônios. Nesse caso, indica-se os métodos não hormonais (DIU de cobre, por exemplo) mais seguros ou os definitivos para mulheres sem desejo reprodutivo (laqueadura ou vasectomia para o parceiro).

É importante que o preservativo entre como indicação tanto para contracepção quanto para proteção contra ISTs, não devendo ser esquecida a orientação para todas as pacientes.

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