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Trombose venosa profunda: tudo o que você precisa saber

Pessoal, hoje vamos falar de um tema super frequente na prática clínica: trombose venosa profunda!

Com certeza, você já deve ter atendido um paciente com queixa de edema assimétrico nos membros inferiores e logo veio a hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda. E aí? Anticoagula todos os pacientes? Quais são as opções para anticoagulação? Anticoagula pro resto da vida?

Essas são dúvidas comuns no manejo, que nós vamos abordar ao longo desse texto. Bora lá?

Figura: presença de trombo em veia profunda na perna, sintoma de trombose venosa profunda
Figura: presença de trombo em veia profunda na perna. (Fonte: AntiDVT)

Como identificar trombose venosa profunda?

Primeiramente, trombose venosa profunda é quando uma veia profunda coagula, sendo ela da pelve ou de um membro. Vou te mostrar três cenários clássicos, que em grande parte das vezes indicam que um paciente está com esse tipo de trombose!

Cenário 1

Imagine que chega no seu plantão do pronto socorro um paciente com diagnóstico de câncer gástrico há 6 meses e com queixa atual de dor e inchaço na perna direita há 3 dias.

Esse é um dos protótipos clássicos do paciente com trombose venosa profunda. Um paciente com câncer tem 240% mais chances de desenvolver TVP do que a população sadia.

Cenário 2

Tente imaginar outro cenário agora: uma mulher de 25 anos com história prévia de alopécia, artralgia, febre e “plaquetas baixas”. Essa mulher chega no seu consultório para investigar essas queixas. Porém, na hora de examinar a paciente, você observa um edema apenas no membro inferior esquerdo.

Outro cenário clássico para trombose venosa profunda! Paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico apresenta 440% mais chances de ter TVP do que a população sem doenças!

Cenário 3

Homem de 49 anos foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio e no 4º dia do pós-operatório queixa-se de dor e edema do membro inferior direito.

Um paciente submetido a cirurgias prolongadas e associadas a tempo maior de imobilização tem maior risco para trombose venosa profunda.

Se o exame físico não for clássico, posso descartar trombose venosa profunda?

Infelizmente, na trombose venosa profunda, a clínica não é soberana!

Segundo a revisão do JAMA sobre exame físico baseado em evidências, o exame físico não ajuda a confirmar ou descartar o diagnóstico de TVP.

Por exemplo, o sinal de Homans, que é um dos clássicos sinais de TVP tem uma acurácia menor que 50% para o diagnóstico. Os sinais mais prevalentes são edema (85%) seguido de dor (78%)!

Sinal de Homans é um dos exames diagnósticos da trombose venosa profunda.
Figura: Sinal de Homans. (Fonte: AntiDVT)

Veja na tabela a seguir a sensibilidade e especificidade dos sinais clínicos para o diagnóstico de trombose venosa profunda.

SinalSensibilidade (%)Especificidade (%)
Edema9733
Dor8619
Eritema7248
Tabela: Sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de trombose venosa profunda (Fonte: UpToDate)

Se o exame físico não ajuda muito, como avalio a trombose venosa profunda?

Se o paciente chega pra você com uma história suspeita de trombose venosa profunda, você vai aplicar o escore de Wells.

Esse escore vai predizer a probabilidade pré-teste de o paciente ter TVP! Isso significa na prática se o diagnóstico é mais ou menos provável.

Porém, ele foi validado para pacientes não internados. Ou seja, não vai valer para aquele paciente que está internado há 30 dias no hospital! Vai ser utilizado pra aquele paciente que chega no pronto socorro ou ambulatório para avaliação.

Tabela modelo de predição clínica da trombose venosa profunda proposto por Wells.
Figura: escore de wells para TVP (Fonte: Scielo)
ProbabilidadePontos
Baixa (3%)<1
Intermediária (17%)1 – 2
Alta (50-75%)≥3
Tabela: probabilidade pré-teste conforme escore de wells (Fonte: Scielo)

E o D-dímero, tem algum valor?

Pessoal, a dosagem do D-dímero só é indicada para o paciente com baixa probabilidade de trombose venosa profunda!

Se o valor for <500 ng/ml, o teste é negativo! Dessa forma, não solicitamos a ultrassonografia.

Se o valor for >500 ng/ml, o teste é positivo! Nesse caso, temos que prosseguir com a investigação de trombose venosa profunda.

Ultrassonografia por compressibilidade: o padrão-ouro

É o exame de escolha pro diagnóstico! Esse exame vai definir se a TVP é proximal ou distal. Mas calma, a gente não vai dar uma viajada à toa na anatomia. Isso vai ser importante no tratamento e não é complicado de entender.

Basicamente, trombose venosa profunda proximal é quando o acometimento for do joelho pra cima (veias poplítea, femoral, ilíacas). A trombose venosa profunda distal é abaixo do joelho (veias fibulares, tibiais).

Figura: divisão entre proximal e distal no sistema venoso profundo. onde ocorre a trombose venosa profunda
Figura: divisão entre proximal e distal no sistema venoso profundo (Fonte: Straight Healthcare)

Resumindo o diagnóstico da trombose venosa profunda…

Antes de passar pro tratamento, vamos resumir o mais importante sobre o diagnóstico.

  1. Vamos fazer a suspeita clínica no paciente com edema e dor unilateral no membro inferior.
  2. Sendo paciente no ambulatório ou no PS, vamos calcular o escore de Wells e solicitar o D-dímero nos casos de baixa probabilidade.
  3. Nos casos de moderada-alta probabilidade e nos de baixa probabilidade com D-dímero positivo, vamos indicar a ultrassonografia por compressibilidade no membro afetado.

Tratamento de trombose venosa profunda: anticoagulação pra todo mundo?

Antes de estudar sobre trombose venosa profunda, eu achava que tinha que anticoagular todo mundo! Se você também pensava isso como eu, me acompanha pra entender como tratamos a trombose venosa profunda seguindo 5 passos.

1º passo: definir se é proximal ou distal

Pessoal, TVP proximal é igual a tratamento, uma vez que o risco de tromboembolismo pulmonar chega a 40-50% dos casos.

No caso da TVP distal, se o paciente for sintomático, o tratamento também está indicado.

Se for assintomático, você poderia apenas observar e repetir a ultrassonografia em 2 semanas.

Isso é válido principalmente para os pacientes com contraindicação à anticoagulação ou que não desejam anticoagular! Porém, perceba que não anticoagular uma trombose venosa profunda é exceção.

2º passo: definir se há contraindicações à anticoagulação

A anticoagulação é contraindicada nos pacientes com hemorragia ativa, plaquetopenia (<50 mil) ou hemorragia cerebral prévia.

Nesse cenário catastrófico associado a uma TVP proximal, considera-se o implante de filtro de veia cava até resolver a contraindicação à anticoagulação.

Filtro de veia cava.
Figura: Exemplo do filtro de veia cava (Fonte: O Cirurgião Vascular)

3º passo: definir se internação ou tratamento ambulatorial

Considere que esse paciente pode ser tratado ambulatorialmente se ele estiver hemodinamicamente estável, não apresente insuficiência renal, baixo risco de sangramento, capacidade de compreensão de administrar medicação subcutânea.

Caso contrário, interne o paciente para o tratamento!

Em serviços com retorno precoce ao ambulatório para ajuste de medicação e avaliação de sinais de sangramento, é possível tratar ambulatorialmente alguns pacientes com critérios mais limítrofes para internação. Porém, sabemos que isso não é realidade na maioria dos serviços.

4º passo: definir qual a estratégia de anticoagulação

Temos basicamente 3 fases da anticoagulação: período inicial com duração de 5-21 dias, tratamento primário com duração de 3-6 meses e prevenção secundária com duração indefinida.

Fases do tratamento da trombose venosa profunda
Figura: fases do tratamento de trombose venosa profunda (Fonte: Guideline de trombose venosa da Sociedade Americana de Hematologia (2020))

Como anticoagular o paciente com trombose venosa profunda

Temos várias estratégias para anticoagular o paciente. A forma mais disponível no SUS é a estratégia 1. 

Estratégia 1: Enoxaparina + Varfarina

Essa é a mais clássica e a mais utilizada na prática!

Na prática, é feito enoxaparina na dose de 1 mg/kg 12/12 horas* associado a varfarina 5 mg uma vez ao dia com controle de INR após 4 dias.

A enoxaparina só pode ser suspensa após o 5º dia e após o INR estar no alvo (2-3). Após isso, é mantida apenas a varfarina.

Exemplo prático: paciente de 60 kg.

  • Enoxaparina 60 mg SC 12/12h
  • Varfarina 5 mg: 1 comprimido VO antes do café da manhã.
  • *Opção: Enoxaparina 1,5 mg/kg SC uma vez ao dia

Estratégia 2: Heparina não-fracionada

Essa estratégia é indicada principalmente para pacientes com instabilidade hemodinâmica, insuficiência renal (ClCr<30).

Nesse caso, vamos preparar a solução da seguinte forma:

  • Heparina não-fracionada 25.000 UI + SG5% 245 ml.
  • Realizar em bomba de infusão contínua. Iniciar em 18 UI/kg/h. Ajustar conforme dosagem de TTPA a cada 6 horas (Relação 1,5-2,5).

Estratégia 3: Enoxaparina + dabigatrana ou edoxabana

Essa estratégia é mais cara. Porém, tem a comodidade de não ser necessária a coleta de exames de sangue e modificação na dieta para ajuste da medicação.

Nesse caso, a enoxaparina é administrada por 5-10 dias e após, mantém-se apenas a dabigatrana ou a edoxabana.

Exemplo prático: Paciente de 60 kg

  • Enoxaparina 60 mg SC 12/12h por 5 dias
  • Dabigatrana 150 mg VO 12/12h. Iniciar após a suspensão da enoxaparina.

Lembre que esse tratamento não serve pra todo mundo! Os DOACs são contraindicados em pacientes com insuficiência renal (ClCr<30 ml/min).

Além disso, não são recomendados nos seguintes grupos por falta de estudos específicos de segurança e eficácia: síndrome do anticorpo antifosfolípide, cirurgia bariátrica prévia, insuficiência hepática moderada-grave e câncer ativo.

Uma ressalva é quanto ao câncer ativo, situação na qual a edoxabana pode ser utilizada.

Estratégia 4: Rivaroxabana ou apixabana em monoterapia

Essa tem como vantagem não precisar de medicação parenteral! Podemos iniciar direto o tratamento sem precisar do uso da enoxaparina!

Uma característica interessante da apixabana é que ela já foi estudada em pacientes com trombose venosa profunda com neoplasia maligna localmente avançada ou metastática. A Rivaroxabana também pode ser utilizada, porém com evidência mais fraca.

Exemplo prático:

  • Rivaroxabana 15 mg VO 12/12h por 21 dias. Após, tomar conforme orientação a seguir:
  • Rivaroxabana 20 mg VO uma vez ao dia

5º passo: definir se foi evento provocado ou não provocado

Pessoal, essa definição vai ser muito importante para definirmos o tempo de tratamento! Se for um evento provocado, o paciente vai anticoagular por 3-6 meses e após, suspendemos a anticoagulação.

Para trombose venosa profunda não provocada, vamos considerar manter o paciente anticoagulado por tempo indefinido.

Mas, afinal, como definimos trombose venosa profunda provocada?

Veja na tabela abaixo os principais fatores considerados fatores de risco transitórios de trombose venosa profunda. Se uma mulher apresentar trombose venosa profunda após uma cesárea, após 3 meses, ela não terá um risco maior de ter um novo evento.

Pense agora que o paciente tem um fator de risco crônico para provocar trombose venosa, como por exemplo, uma neoplasia maligna metastática. Nesse caso, não faz sentido suspender o anticoagulante e achar que o paciente não terá novos episódios de trombose venosa.

Fatores de risco transitórios para trombose venosa profunda (TVP)
Maiores (ocorrido dentro de 3 meses do diagnóstico)
Cirurgia com anestesia geral por >30 min
Acamado em hospital >=3 dias por doença aguda
Cesárea
Menores (ocorrido dentro de 2 meses do diagnóstico)
Cirurgia com anestesia geral por <30 min
Internação hospitalar por <3 dias devido doença aguda
Estrogenioterapia (exemplos: anticoncepcional oral, terapia de reposição hormonal)
Gestação e puerpério
Acamado em ambiente extra-hospitalar por >=3 dias
Lesão em membros inferiores com limitação da mobilidade por >=3dias
Fonte: Guideline da Sociedade Americana de Hematologia (2020)
Fatores de risco crônicos para trombose venosa profunda (TVP)
Câncer ativo (em quimioterapia, recorrência ou progressão de doença)
Doença inflamatória intestinal
Doenças autoimunes (artrite reumatoide, síndrome do anticorpo antifosfolípide)
Infecções crônicas
Imobilidade crônica
Fonte: Guideline da Sociedade Americana de Hematologia (2020)

E se eu não encontrar nenhum fator de risco transitório ou crônico? Nesse caso, a trombose venosa profunda é considerada não-provocada.

Para esses pacientes, vamos manter anticoagulação por tempo indefinido! Pra você ter uma ideia, esses pacientes têm 10% de risco de novo evento trombótico a cada ano!

É isso, pessoal!

Agora, pra finalizar o texto! O mais importante para realizar o tratamento da trombose venosa profunda é atentar às peculiaridades do paciente. Uma forma de facilitar a abordagem é seguindo os 5 passos para o tratamento da trombose venosa profunda!

E uma última dica: você também pode dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições! Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!

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Até a próxima!

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FilipeRocha

Filipe Rocha

Paraense com orgulho, nascido em 1995 e graduado em Medicina no ano de 2018 na Universidade do Estado Do Pará (UEPA). Atualmente, é residente de Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). É apaixonado pela Clínica Médica raiz e a Medicina feita à beira do leito.