Trombose venosa profunda: tudo o que você precisa saber

Hoje, vamos falar de um tema frequente na prática clínica: trombose venosa profunda (TVP)! Provavelmente, você já deve ter atendido um paciente com queixa de edema assimétrico nos membros inferiores, questionando a hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda. 

Nesse caso, anticoagulante serve para todos os pacientes? Quais são as opções para anticoagulação? Anticoagulante vale para o resto da vida? Essas dúvidas comuns no manejo da trombose venosa profunda serão abordadas ao longo deste texto!

Como identificar trombose venosa profunda?

Se você ainda não sabe o que é trombose venosa profunda, fique tranquilo! Essa designação serve para quando uma veia profunda coagula, da pelve ou de um membro. A seguir, confira três cenários clássicos que, em grande parte das vezes, indicam esse tipo de trombose nos pacientes.

Cenário 1

Imagine um paciente com diagnóstico de câncer gástrico há seis meses, queixa atual de dor e inchaço na perna direita há três dias. Esse é um dos protótipos clássicos de trombose venosa profunda. Um paciente com câncer tem 240% mais chances de desenvolver TVP que a população sadia.

Cenário 2

Uma mulher de 25 anos, com história prévia de alopécia, artralgia, febre e “plaquetas baixas” chega ao consultório para investigar essas queixas, porém, na hora de ser examinada, é observado um edema apenas no membro inferior esquerdo — outro cenário clássico para trombose venosa profunda! Paciente com lúpus eritematoso sistêmico apresenta 440% mais chances de ter TVP que a população sem a doença!

Cenário 3

Homem de 49 anos foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio. No 4º dia do pós-operatório, queixa-se de dor e edema do membro inferior direito. Um paciente submetido a cirurgias prolongadas e associadas a tempo maior de imobilização têm maior risco para esse tipo de trombose.

Se o exame físico não for clássico, a trombose venosa profunda pode ser descartada?

Infelizmente, na trombose venosa profunda, a clínica não é soberana! Segundo a revisão do The Journal of the American Medical Association (JAMA) sobre exame físico baseado em evidências, ele não ajuda a confirmar ou descartar o diagnóstico de TVP.

Por exemplo, o sinal de Homans, um dos clássicos sinais da doença, tem uma acurácia menor que 50% para o diagnóstico. Os sinais mais prevalentes são: edema (85%) e dor (78%).

Veja a sensibilidade e a especificidade dos sinais clínicos para o diagnóstico de trombose venosa profunda na tabela a seguir.

Sinal	Sensibilidade (%)	Especificidade (%)
Edema	97	33
Dor	86	19
Eritema	72	48

Tabela: sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de trombose venosa profunda (Fonte: UpToDate)

Se o exame físico não ajuda muito, como a trombose é avaliada?

Se o paciente contar uma história suspeita de trombose venosa profunda, o médico deve aplicar o escore de Wells, que prediz a probabilidade pré-teste de TVP. Isso vai dizer se o diagnóstico é mais ou menos provável na prática.

Porém, ele foi validado para pacientes não internados, ou seja, não vale para aquele paciente internado há 30 dias. É utilizado para as pessoas que chegam ao pronto-socorro ou ao ambulatório para avaliação.

Probabilidade	Pontos
Baixa (3%)	<1
Intermediária (17%)	1 – 2
Alta (50-75%)	≥3

Tabela: probabilidade pré-teste conforme escore de wells (Fonte: Scielo)

O D-dímero tem algum valor?

A dosagem do D-dímero só é indicada para o paciente com baixa probabilidade de TVP! Se o valor for menor que 500 ng/ml, o teste é negativo, e a ultrassonografia não é solicitada. Para valor maior que 500 ng/ml, o teste é positivo! Nesse caso, é necessário prosseguir com a investigação.

Ultrassonografia por compressibilidade: o padrão-ouro

Esse é o exame de escolha para diagnóstico, pois define os tipos de trombose: distal ou proximal. Basicamente, na trombose venosa profunda distal, o acometimento acontece abaixo do joelho (veias fibulares, tibiais). Já a proximal ocorre do joelho para cima (veias poplítea, femoral, ilíacas).

Resumo do diagnóstico da trombose venosa profunda

Agora que você já conhece os tipos de trombose, vamos resumir o mais importante sobre o diagnóstico:

1. é preciso fazer a suspeita clínica no paciente com edema e dor unilateral no membro inferior;
2. em paciente no ambulatório ou no PS, o escore de Wells deve ser calculado, e o D-dímero deve ser solicitado nos casos de baixa probabilidade;
3. nos casos de moderada-alta probabilidade e baixa probabilidade com D-dímero positivo, a ultrassonografia por compressibilidade no membro afetado é indicada.

Tratamento de trombose venosa profunda: anticoagulação serve para todo mundo?

Antes de estudar sobre essa doença, muitos pensam que é preciso anticoagular todos os pacientes! Se você também pensava assim, acompanhe os cinco passos do tratamento de trombose venosa profunda. 

1º passo: definir se é proximal ou distal

TVP proximal é igual a tratamento, uma vez que o risco de tromboembolismo pulmonar chega a 40-50% dos casos. No caso da TVP distal, se o paciente for sintomático, o tratamento também está indicado.

Se o paciente for assintomático, o médico pode apenas observar e repetir a ultrassonografia em duas semanas. Isso é válido principalmente para os pacientes com contraindicação à anticoagulação ou que não desejam anticoagular! Porém, perceba que não anticoagular uma trombose venosa profunda é exceção.

2º passo: definir se há contraindicação à anticoagulação

A anticoagulação é contraindicada nos pacientes com hemorragia ativa, plaquetopenia (<50 mil) ou hemorragia cerebral prévia. Nesse cenário catastrófico associado a uma TVP proximal, considera-se o implante de filtro de veia cava até resolver a contraindicação.

3º passo: definir internação ou tratamento ambulatorial

Considere que o paciente pode ser tratado ambulatorialmente se estiver hemodinamicamente estável, não apresentar insuficiência renal, tiver baixo risco de sangramento e capacidade de compreensão de administrar medicação subcutânea. Caso contrário, interne-o para o tratamento!

Em serviços com retorno precoce ao ambulatório para ajuste de medicação e avaliação de sinais de sangramento, é possível tratar ambulatorialmente alguns pacientes com critérios mais limítrofes. Porém, essa não é a realidade na maioria dos serviços.

4º passo: definir a estratégia de anticoagulação

Basicamente, há 3 fases da anticoagulação: período inicial, com duração de 5-21 dias, tratamento primário, com duração de 3-6 meses, e prevenção secundária, com duração indefinida.

Como anticoagular o paciente com trombose venosa profunda

Existem diversas estratégias para anticoagular um paciente com esse tipo de trombose. A forma mais disponível no SUS é a primeira, apresentada a seguir, junto das demais opções. 

Estratégia 1: enoxaparina + varfarina

Essa é a mais clássica e a mais utilizada! Na prática, recomenda-se enoxaparina na dose de 1 mg/kg 12/12 horas* associada à varfarina de 5 mg uma vez ao dia com controle de INR após 4 dias. A enoxaparina só pode ser suspensa após o 5º dia e o INR estar no alvo (2-3). Após isso, é mantida apenas a varfarina.

Exemplo prático: paciente com 60 kg:

• enoxaparina de 60 mg SC 12/12h;
• varfarina de 5 mg 1 comprimido VO antes do café da manhã;
• *opção: enoxaparina de 1,5 mg/kg SC uma vez ao dia.

Estratégia 2: heparina não fracionada

Essa estratégia é indicada principalmente para pacientes com instabilidade hemodinâmica e insuficiência renal (ClCr<30). Nesse caso, a solução é preparada da seguinte forma:

• heparina não fracionada 25.000 UI + SG5% 245 ml.
• realização em bomba de infusão contínua. Iniciar em 18 UI/kg/h. Ajustar conforme dosagem de TTPA a cada 6 horas (relação 1,5-2,5).

Estratégia 3: enoxaparina + dabigatrana ou edoxabana

Essa estratégia é a mais cara, porém, tem a comodidade de não necessitar da coleta de exames de sangue e da modificação na dieta para ajuste da medicação. Nesse caso, a enoxaparina é administrada por 5-10 dias. Após, mantém-se apenas a dabigatrana ou a edoxabana. Exemplo prático em um paciente com 60 kg: 

• enoxaparina de 60 mg SC 12/12h por 5 dias;
• dabigatrana de 150 mg VO 12/12h. Iniciar após a suspensão da enoxaparina.

Lembre que esse tratamento não serve para todo mundo! Os DOACs são contraindicados em pacientes com insuficiência renal (ClCr<30 ml/min). 

Além disso, não é recomendado nos seguintes grupos por falta de estudos específicos de segurança e eficácia: síndrome do anticorpo antifosfolípide, cirurgia bariátrica prévia, insuficiência hepática moderada-grave e câncer ativo. Uma ressalva é quanto ao câncer ativo, situação na qual a edoxabana pode ser utilizada.

Estratégia 4: rivaroxabana ou apixabana em monoterapia

Essa tem como vantagem não necessitar de medicação parenteral. O tratamento é iniciado sem o uso da enoxaparina. Uma característica da apixabana é que ela já foi estudada em pacientes com trombose venosa profunda com neoplasia maligna localmente avançada ou metastática. 

A rivaroxabana também pode ser utilizada, porém, com evidência mais fraca. Exemplo prático:

• rivaroxabana de 15 mg VO 12/12h por 21 dias. Após, tomar rivaroxabana de 20 mg VO uma vez ao dia.

5º passo: definir evento provocado ou não provocado

Essa definição é muito importante para a definição do tempo de tratamento! Se for um evento provocado, o paciente vai anticoagular por 3-6 meses. Após, a anticoagulação é suspensa. Para trombose venosa profunda não provocada, considera-se manter o paciente anticoagulado por tempo indefinido.

Como a trombose venosa profunda provocada é definida?

Veja os principais fatores considerados de risco transitório de trombose venosa profunda na tabela abaixo. Se uma mulher apresentar TVP após uma cesárea, depois de três meses, ela não terá risco maior de um novo evento.

Pense que não faz sentido suspender o anticoagulante para o paciente que tem um fator de risco crônico para trombose venosa, como uma neoplasia maligna metastática, achando que ele não terá novos episódios da doença.

Fatores de risco transitórios para trombose venosa profunda (TVP)

Maiores (ocorrido em 3 meses do diagnóstico)

Cirurgia com anestesia geral por >30 min

Acamado em hospital >=3 dias por doença aguda

Cesárea

Menores (ocorrido em 2 meses do diagnóstico)

Cirurgia com anestesia geral por <30 min

Internação hospitalar por <3 dias devido à doença aguda

Estrogenioterapia (exemplos: anticoncepcional oral, terapia de reposição hormonal)

Gestação e puerpério

Acamado em ambiente extra-hospitalar por >=3 dias

Lesão em membros inferiores com limitação da mobilidade por >=3dias

Fonte: guideline da Sociedade Americana de Hematologia (2020)

Fatores de risco crônicos para trombose venosa profunda (TVP)

Câncer ativo (em quimioterapia, recorrência ou progressão de doença)

Doença inflamatória intestinal

Doenças autoimunes (artrite reumatoide, síndrome do anticorpo antifosfolípide)

Infecções crônicas

Imobilidade crônica

Fonte: guideline da Sociedade Americana de Hematologia (2020)

Se não forem encontrados nenhum fator de risco transitório ou crônico, a trombose venosa profunda é considerada não provocada. Para esses pacientes, a anticoagulação é válida por tempo indefinido, pois eles têm 10% de risco de novo evento trombótico a cada ano!

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No geral, o mais importante para realizar o tratamento da trombose venosa profunda é se atentar às peculiaridades do paciente e seguir os cinco passos indicados. Você também pode dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições, que ajuda a dosar os medicamentos no plantão. 

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