Hemorragia pós-parto: da etiologia ao diagnóstico

Em 2018, o Ministério da Saúde, em parceria com a OMS, lançou uma estratégia de saúde caracterizada por “zero morte materna por hemorragia pós-parto”. Trata-se de uma série de recomendações assistências para reduzir as complicações associadas ao sangramento pós parto, padronizando condutas. 

A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) define a hemorragia pós-parto (HPP) como:

• perda acima de 500 mL de sangue após parto vaginal, ou;
• perda acima de 1000 mL de sangue após cesariana em até 24 horas após o parto, ou;
• qualquer perda sanguínea pelo trato reprodutivo feminino que pode causar alteração hemodinâmica.

A HPP (hemorragia pós-parto) pode ser maciça se a perda sanguínea for maior que 2 litros em 24 horas; ou se o valor da hemoglobina da paciente reduzir pelo menos 4 g/dL; ou se a paciente precisar de transfusão sanguínea de pelo menos 4 concentrados de hemácias; ou ainda se a perda sanguínea desencadear distúrbios da coagulação. 

Classificação da hemorragia pós-parto

Podemos subdividir a HPP em primária e secundária, conforme descrito a seguir.

Primária

Ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto e pode ser decorrente de atonia uterina, laceração perineal, retenção placentária, distúrbios da coagulação, inversão e rotura uterina. Ela é bem mais frequente que a secundária.

Secundária

Ocorre após 24 horas do parto e até 12 semanas após o nascimento. Ela pode acontecer pela presença de restos placentários que não foram detectados inicialmente, por endometrite puerperal e por leito placentário sub involuído. Ela é pouco frequente.

Etiologia

O mnemônico dos “4 Ts” destaca as quatro principais causas de hemorragia pós-parto. Em algumas situações mais de um fator pode estar causando a hemorragia. 

Os “4 Ts” são (na ordem de maior para a menor incidência):

• tônus (atonia uterina);
• trauma (lacerações, hematomas, rotura ou inversão uterina);
• tecido (retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário);
• trombina (coagulopatias ou uso de anticoagulantes). 

A tabela a seguir resume as causas específicas de HPP:

“4TS”	Causa	Frequência
Tônus	Atonia uterina	70%
Trauma	Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina	19%
Tecido	Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário	10%
Trombina	Coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de medicamentos anticoagulantes	1%

Causas de hemorragia pós-parto, classificada como “4TS”

Fatores de risco

A hemorragia puerperal pode acontecer em todos os partos, mesmo em pacientes sem fatores predisponentes. No entanto, existem alguns fatores de risco sabidamente relacionados com sua ocorrência e, nesses casos, devemos ficar mais atentos para prevenir, reconhecer e até mesmo tratar da forma mais rápida possível. 

São, então, fatores de risco para HPP:

• gestação múltipla (sobredistensão uterina);
• polidramnia (sobredistensão uterina);
• feto macrossômico (sobredistensão uterina);
• corioamnionite (alteração na contratilidade uterina);
• uso excessivo de Ocitocina (alteração na contratilidade uterina);
• mioma uterino e outras alterações estruturais uterinas (alteração na contratilidade uterina);
• trabalho de parto muito rápido – taquitócito – ou prolongado (alteração na contratilidade uterina);
• acretismo placentário;
• retenção placentária;
• multiparidade;
• parrto operatório (fórcipe ou vácuo extrator);
• lacerações do canal de parto.

Diagnóstico da hemorragia pós-parto

Um dos grandes desafios no manejo da HPP é seu diagnóstico em tempo hábil. A estimativa correta e precoce da perda sanguínea permite o tratamento oportuno. 

Recentemente, o conceito de “Hora de Ouro” foi adotado em obstetrícia, com o intuito de reduzir a morbimortalidade por HPP. A Hora de Ouro na hemorragia pós-parto consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período

O índice de choque (IC) é um parâmetro clínico que reflete o estado hemodinâmico da paciente, podendo ser útil para prever a necessidade de transfusão maciça. O IC parece ser um marcador de instabilidade hemodinâmica mais precoce do que os marcadores tradicionais isoladamente (tais como frequência cardíaca e pressão arterial). 

Seu cálculo é feito através da divisão da frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica da gestante/puérpera. Valores ≥ 0.9 em puérperas com HPP sugerem perda sanguínea significativa. 

Na prática clínica valores ≥ 1, ou seja, frequência cardíaca superior à pressão arterial sistólica, sinalizam necessidade de abordagem agressiva do quadro hemorrágico, incluindo a possibilidade real de transfusão. À medida que o índice se eleva, também piora o prognóstico da paciente. 

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