Tratamento da hemorragia pós-parto a depender da etiologia

Fala, pessoal! Em 2018, o Ministério da Saúde, em parceria com a OMS, lançou uma estratégia de saúde caracterizada por “zero morte materna por HPP”. Hoje, vamos continuar a falar sobre isso com o tratamento da hemorragia pós-parto.

A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) define a hemorragia pós-parto (HPP) como:

• Perda acima de 500 mL de sangue após parto vaginal ou;
• Perda acima de 1000 mL de sangue após cesariana em até 24 horas após o parto ou;
• Qualquer perda sanguínea pelo trato reprodutivo feminino que pode causar alteração hemodinâmica.

A HPP pode ser maciça se a perda sanguínea for maior que 2 litros em 24 horas; ou se o valor da hemoglobina da paciente reduzir pelo menos 4 g/dL; ou se a paciente precisar de transfusão sanguínea de pelo menos 4 concentrados de hemácias; ou ainda se a perda sanguínea desencadear distúrbios da coagulação. 

Etiologia da hemorragia pós-parto

O mnemônico dos “4 Ts” destaca as quatro principais causas de Hemorragia pós-parto. Em algumas situações mais de um fator pode estar causando a hemorragia. 

Os “4 Ts” são (na ordem de maior para a menor incidência):

• Tônus (atonia uterina);
• Trauma (lacerações, hematomas, rotura ou inversão uterina);
• Tecido (retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário);
• Trombina (coagulopatias ou uso de anticoagulantes). 

“4TS”	Causa	Frequência
Tônus	Atonia uterina	70%
Trauma	Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina	19%
Tecido	Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário	10%
Trombina	Coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de medicamentos anticoagulantes	1%

Tabela 1. Causas de hemorragia pós-parto, classificada como “4TS”

Tratamento da hemorragia pós-parto por etiologia 

Vamos agora detalhar o tratamento de acordo com cada causa de sangramento, os “4 TS”.

Atonia

A atonia uterina é a principal causa de HPP, portanto deve ser tratada de forma agressiva. Seu tratamento inicia com a massagem bimanual, seguida do uso de uterotônicos. 

Ocitocina, seguido de metilergometrina e posteriormente misoprostol, a depender das necessidades, que se falham estará indicado o uso do balão de tamponamento intrauterino.

Se ainda assim persistir o sangramento, está indicado a laparotomia para a realização das suturas hemostáticas (compressivas e vasculares) ou mesmo da histerectomia. A histerectomia é o último passo da sequência do tratamento da atonia, contudo, quando indicada, não deve ser postergada.

Lembrando que está indicado o uso do ácido tranexâmico assim que se diagnosticar a hemorragia e em concomitância aos uterotônicos. 

Trauma

Sempre que se estiver diante de um sangramento, pense na possibilidade de lacerações ou hematomas no canal do parto. Assim, realize nova revisão do canal de parto nos casos de HPP para afastar tal causa. Devemos, portanto:

• avaliar a presença de lacerações do canal de parto e hematomas;
• suturar lacerações e drenar hematomas quando indicados;
• investigar rotura, inversão uterina e hematoma do ligamento largo ou retroperitoneal (especialmente nos casos de trauma de canal de parto importantes).

Nos casos de pacientes com cesariana anterior que evoluíram para parto vaginal, recomenda-se a revisão rotineira do segmento uterino, para verificar a presença ou não de rotura uterina.

Tecido

Atualmente tem sido crescente os casos de hemorragia por retenção placentária, especialmente em função do aumento das cesarianas e, por conseguinte, dos casos de acretismo placentário. 

Existem ainda situações em que a placenta não se desprende do leito uterino no tempo esperado e que, portanto, necessita de extração manual para sua completa extração

Trombina

Relacionam-se às coagulopatias congênitas ou adquiridas (exemplo: CIVD, uso de anticoagulantes, dentre outros). O seu tratamento deve focar na causa específica, além de ter cautela com propostas cirúrgicas nessas situações, devemos avaliar a necessidade de transfusão de hemocomponentes. 

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