Tratamento da hemorragia pós-parto: o que você precisa saber!

Fala, pessoal! Depois de falar sobre a etiologia, hoje vamos falar sobre o tratamento da hemorragia pós-parto! A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) define a hemorragia pós-parto (HPP) como:

• perda acima de 500 mL de sangue após parto vaginal;
• perda acima de 1000 mL de sangue após cesariana em até 24 horas após o parto;
• qualquer perda sanguínea pelo trato reprodutivo feminino que pode causar alteração hemodinâmica.

A hemorragia pós-parto pode ser maciça se a perda sanguínea for maior que 2 litros em 24 horas; ou se o valor da hemoglobina da paciente reduzir pelo menos 4 g/dL; ou se a paciente precisar de transfusão sanguínea de pelo menos 4 concentrados de hemácias; ou ainda se a perda sanguínea desencadear distúrbios da coagulação. 

Etiologia da HPP

O mnemônico dos “4 Ts” destaca as quatro principais causas de hemorragia pós-parto. Em algumas situações mais de um fator pode estar causando a hemorragia. 

Os “4 Ts” são (na ordem de maior para a menor incidência):

• tônus (atonia uterina);
• trauma (lacerações, hematomas, rotura ou inversão uterina);
• tecido (retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário);
• trombina (coagulopatias ou uso de anticoagulantes). 

A Tabela 1 resume as causas específicas de HPP. 

“4TS”	Causa	Frequência
Tônus	Atonia uterina	70%
Trauma	Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina	19%
Tecido	Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário	10%
Trombina	Coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de medicamentos anticoagulantes	1%

Tratamento da hemorragia pós-parto

O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no combate ao choque hipovolêmico. A terapêutica deve ser direcionada para a causa do sangramento.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso é essencial no manejo da atonia uterina, principal causa da hemorragia pós-parto. Os esquemas terapêuticos dos uterotônicos são variados na literatura mundial, e não existem estudos consistentes que demonstrem a superioridade de um sobre outro. 

Além disso, recentemente, o uso do ácido tranexâmico está sendo indicado assim que se diagnostica a HPP. Nos casos de atonia, não se recomenda mais aguardar a falha de todos os uterotônicos para iniciar o ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas de tratamento da hemorragia pós-parto.

A seguir, faremos a descrição dos medicamentos e sequência para utilização, conforme necessidade: 

• Ocitocina: 5 UI, endovenoso lento (3 min) + 20 UI a 40 UI em 500 mL soro fisiológico (SF) 0,9% a Infusão 250 mL/h. Manutenção de 125 mL/h por 4 horas.
• Metilergometrina: 0,2 mg, intramuscular, repetir em 20 min se necessário. Em sangramentos graves: realizar mais 3 doses de 0,2 mg IM, a cada 4h/4h (Dose máx.: 1 mg/24 horas). Não utilizar em pacientes hipertensas e em tratamento para HIV (interação medicamentosa com a TARV). Se a primeira dose falhar, é improvável que a segunda seja eficaz
• Misoprostol: 800 mcg, via retal ou oral (damos preferência para a via retal) 
• Ácido Tranexâmico: 1 grama (4 ampolas de 250 mg), diluído em SF 0,9%, endovenoso lento, em 10 minutos Iniciar assim que se identificar a hemorragia e em concomitância aos uterotônicos nos casos de atonia uterina. 

Tratamento não cirúrgico 

Massagem uterina

A Manobra de Hamilton, ou massagem uterina bimanual, é a primeira manobra a ser realizada nos casos de atonia uterina, enquanto se realiza o uterotônico e aguarda-se o seu efeito. O esvaziamento da bexiga antes da compressão é essencial para aumentar a eficácia da manobra.

Tal manobra está representada na figura abaixo. 

Balão de tamponamento intrauterino (BTI)

O BTI pode ser utilizado no controle temporário ou definitivo da HPP, sendo muito útil para viabilizar transferências. Os balões são capazes de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia e podem ser utilizados tanto após parto vaginal quanto após cesariana. 

O tempo de permanência recomendado para o balão é de, no máximo, 24 horas. Na prática, utilizamos a sonda Folley como modelo de balão. 

Ele está representado na figura a seguir: 

Balão de tamponamento intrauterino (Balão de Bakri). Fonte: Shutterstock

Traje antichoque não pneumático (TAN)

O TAN consiste numa vestimenta de material sintético, geralmente neoprene, que executa compressão circunferencial sobre abdome e pelve, bem como membros inferiores. 

Através dessa compressão, é obtida uma redução do sangramento local, levando a redirecionamento do fluxo para as partes superiores nobres do organismo. Essa estratégia pode ser particularmente interessante em situações como transferência da paciente para o serviço que vai realizar o tratamento da hemorragia pós-parto final.

Tratamento cirúrgico da hemorragia pós-parto

O tratamento cirúrgico estará indicado quando houver falha do manejo medicamentoso e das outras estratégias não cirúrgicas (tais como o balão de tamponamento intrauterino), ou ainda quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. 

Existem várias modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se destacam: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e a cirurgia de controle de danos. É claro, que nesse momento a paciente já estará aos cuidados do especialista!

Rafia de B-Lynch

É uma sutura uterina compressiva feita com fio absorvível, utilizada nos casos em que a atonia não reverteu com as medidas anteriores. Ela é realizada principalmente em partos cesáreas e é interessante, pois preserva o útero e a fertilidade da paciente. 

Rafia vascular

É uma opção para tentar conter o sangramento através da ligadura das artérias uterinas bilateralmente; ou da ligadura das artérias hipogástricas (que se encontram após a separação das ilíacas e anteriormente à saída das uterinas); ou da ligadura das artérias ilíacas externas. 

A rafia vascular é raramente realizada devido à necessidade de experiência nesse tipo de procedimento. 

Embolização das artérias uterinas

É uma forma efetiva de conter o sangramento, porém não é realizada na maioria das vezes, pois requer equipe especializada e tecnologia, que raramente estão disponíveis. 

Histerectomia 

É o último recurso utilizado para conter o sangramento em um caso de HPP, dado que é um procedimento cirúrgico maior que impede a paciente de gestar no futuro. 

Se ela for necessária, devemos realizar histerectomia subtotal (com preservação do colo uterino), pois possui tempo cirúrgico menor, é uma cirurgia menos invasiva e possui menos riscos de complicações. 

Entendeu melhor sobre o tratamento da hemorragia pós-parto?

Ficamos por aqui! Gostou de entender mais sobre o tratamento geral da hemorragia pós-parto? Acredite, é bom saber de todos os métodos para não se afobar na hora certa. Priorize o bem estar da paciente e na sua recuperação. 

Agora que você já sabe como tratar uma hemorragia pós-parto, o objetivo maior é controlar os imprevistos e alcançar a melhor qualidade de vida possível. Com o PSMedway, você aprende uma série de práticas por meio de simulações realísticas, aulas teóricas e muito mais!