Principais Doenças Tropicais Negligenciadas (DTNs) no Brasil: Protocolos de Diagnóstico e Manejo na Atenção Primária

As Doenças Tropicais Negligenciadas (DTNs) compõem um grupo de agravos infecciosos que não são raras, exóticas e tampouco desconhecidas, mas são, sobretudo, doenças de desigualdade. 

Estão fortemente associadas à pobreza, à falta de saneamento básico, à moradia precária e à dificuldade de acesso contínuo aos serviços de saúde. 

No Brasil, estima-se que cerca de 30 milhões de pessoas estejam sob risco de adoecimento por DTNs, número que reflete não apenas a circulação dos agentes infecciosos, mas também as vulnerabilidades sociais persistentes. 

Entre as mais relevantes no cenário nacional estão a Doença de Chagas, Esquistossomose, Filariose Linfática, Hanseníase, Leishmanioses (tegumentar e visceral), Oncocercose, Raiva Humana, Tracoma e os Acidentes Ofídicos.

Na prática da APS, o desafio não é apenas reconhecer a doença, mas suspeitar dela no momento certo, diante de sintomas frequentemente inespecíficos, como febre prolongada, emagrecimento, dor abdominal ou lesões cutâneas. Bora revisar os principais conceitos!

Arboviroses: Dengue, Chikungunya e Zika

As arboviroses ocupam lugar central no cotidiano das unidades básicas. A Dengue costuma iniciar com febre alta de início súbito, cefaleia, mialgia intensa, dor retro-orbital e exantema. 

O ponto-chave do manejo é reconhecer precocemente os sinais de alarme: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sangramentos, letargia, que indicam risco de evolução para formas graves e choque. 

A Chikungunya se diferencia pela poliartralgia intensa, simétrica e frequentemente incapacitante, que pode persistir por meses, configurando a fase crônica da doença. 

Já a Zika apresenta curso mais brando, com febre baixa ou ausente, exantema pruriginoso precoce, conjuntivite não purulenta e edema periarticular, mas ganha importância especial pelo risco de síndrome congênita associada à infecção na gestação.

O diagnóstico é, inicialmente, clínico-epidemiológico, podendo ser confirmado por testes laboratoriais como RT-PCR, NS1 ou sorologia, conforme o tempo de evolução. 

O tratamento é suporte clínico, com hidratação adequada e analgesia, evitando-se salicilatos e anti-inflamatórios na suspeita de dengue. Todas são doenças de notificação compulsória da seguinte maneira:

• Dengue: casos são de notificação semanal à SMS; óbitos são de notificação imediata (MS, SES e SMS). 
• Zika: doença em gestantes e óbitos são notificados imediata à SES/SMS e MS/SES/SMS, respectivamente; demais casos agudos e síndrome congênita são de notificação semanal. 
• Chikungunya: febre em áreas sem transmissão ou óbitos são de notificação imediata MS/SES/SMS; demais casos são de notificação semanal.

Doença de Chagas

A Doença de Chagas permanece atual, sobretudo em contextos rurais, periurbanos e em surtos por transmissão oral, associados ao consumo de alimentos contaminados. 

Na fase aguda, o quadro pode variar desde febre prolongada, edema de face e membros e o clássico sinal de Romaña, até apresentações assintomáticas. 

Na fase crônica, a doença pode permanecer indeterminada ou evoluir para formas cardíacas, digestivas ou mistas, com impacto significativo na morbimortalidade. 

O diagnóstico na fase aguda é feito por exames parasitológicos diretos, enquanto na fase crônica exige dois testes sorológicos de princípios distintos. 

O benznidazol é o tratamento de escolha, indicado em todos os casos agudos e nos casos crônicos recentes, especialmente em crianças e jovens. 

A doença de Chagas Aguda é de notificação imediata à SES/SMS, enquanto a doença Crônica é de notificação semanal, reforçando o papel da APS na vigilância.

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) deve ser lembrada diante de lesões cutâneas crônicas, geralmente ulceradas, de bordas elevadas e fundo granuloso, indolores, além de possíveis acometimentos de mucosas. 

O diagnóstico pode ser feito por exame parasitológico direto, biópsia ou PCR. A intradermorreação de Montenegro tem papel complementar. 

O tratamento padrão inclui o antimoniato de meglumina, com destaque para a miltefosina, medicamento oral recentemente incorporado ao SUS, ampliando as opções terapêuticas na APS. A LTA é uma doença de notificação compulsória semanal. 

Leishmaniose Visceral

A Leishmaniose Visceral, ou calazar, é uma doença sistêmica e potencialmente fatal. O quadro clínico inclui febre prolongada, emagrecimento, astenia, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. 

O diagnóstico pode ser feito por teste rápido, sorologia ou métodos parasitológicos. O tratamento varia conforme o perfil do paciente, utilizando-se antimoniato de meglumina ou anfotericina B lipossomal, esta última indicada em gestantes, imunossuprimidos ou casos graves. 

Sem tratamento, a letalidade pode ultrapassar 90%. Os casos de leishmaniose visceral são considerados notificação compulsória semanal. 

Hanseníase

A hanseníase segue como um agravo de grande relevância na APS brasileira. Manchas na pele com alteração de sensibilidade, associadas ou não ao espessamento de nervos periféricos, devem sempre levantar suspeitas. 

O diagnóstico é essencialmente clínico, e a baciloscopia auxilia na classificação operacional. 

O tratamento com poliquimioterapia (PQT-U) é disponibilizado gratuitamente pelo SUS, com impacto direto na interrupção da cadeia de transmissão e na prevenção de incapacidades. 

É importante lembrar que o Mycobacterium leprae tem predileção por nervos periféricos, e o dano neural é a principal causa das sequelas permanentes. 

A notificação dos casos deve ocorrer de maneira compulsória semanal. Durante a vigilância do tratamento na APS, é importante se atentar a possibilidade de reações hansênicas antes, durante ou após a cura da infecção, e que nesses casos a PQT-U não deve ser suspensa:

• Reação Tipo 1 (Reversa): relacionada a hipersensibilidade celular. Envolve o surgimento de novas lesões de pele ou inflamação das antigas, cursando com edema e neurites agudas.
• Reação Tipo 2 (Eritema Nodoso Hansênico): mediada por imunocomplexos. Quadro sistêmico com nódulos subcutâneos dolorosos, com febre e dor articular, podendo ter acometimento extra-cutâneo (olhos, rins, testículos).

Além disso, a investigação de contatos é a estratégia mais eficiente para quebrar a cadeia de transmissão, pois o convívio intradomiciliar aumenta o risco de adoecimento. 

Nesses casos, a imunoprofilaxia é feita com BCG, sendo recomendada de acordo com o protocolo específico (uma ou duas doses dependendo do esquema vacinal prévio), para aumentar a resposta imune contra o bacilo. 

Recentemente, o SUS incorporou testes rápidos (anticorpos IgM anti-M leprae) e testes moleculares especificamente para auxiliar na investigação de contatos e triagem.

Malária

Embora concentrada na Região Amazônica, a malária deve ser lembrada em todo o país diante de febre intermitente associada a história de viagem ou residência em área endêmica. 

O diagnóstico é feito por gota espessa, padrão-ouro, ou testes rápidos, devendo ocorrer idealmente em até 24 horas. 

O tratamento varia conforme a espécie do Plasmodium, com esquemas mundiais que incluem cloroquina, primaquina e derivados da artemisinina. 

Os casos de malária na região amazônica são notificados semanalmente, enquanto os casos em região extra-Amazônica são de notificação imediata à MS, SES e SMS. 

Espécie/Situação Clínica	Tratamento de escolha	Observações gerais:
Plasmodium vivax	Cloroquina + Primaquina	– P. vivax é a forma mais prevalente no Brasil- Cloroquina elimina as formas sanguíneas- Primaquina elimina hipnozoítos hepáticos (previne recaídas)- Tratamento incompleto pode levar a recaídas- Em gestantes, a primaquina é  contraindicada e o tratamento depende do trimestre.
Plasmodium falciparum (não grave)	Terapia combinada à base de derivados da artemisinina (ACT) Ex.: artemeter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina	– Maior risco de gravidade- Nunca usar monoterapia- Esquema definido pelo protocolo nacional vigente
Plasmodium falciparum (grave)	Artesunato intravenoso	– Indicado em sinais de gravidade (malária grave)- Após estabilização, completar tratamento com esquema oral

Esquistossomose mansoni

A esquistossomose apresenta fase aguda, com dermatite cercariana e febre de Katayama, e fase crônica, marcada por manifestações intestinais e hepatoesplênicas, podendo evoluir para hipertensão portal e ascite. 

O diagnóstico é feito pelo exame parasitológico de fezes, especialmente pelo método Kato-Katz, e o tratamento de escolha é o praziquantel. 

A notificação deve ser realizada semanalmente. O cuidado integral foca na interrupção do ciclo de transmissão, evitando o contato com águas contaminadas e melhorando as condições sanitárias.

Acidentes Ofídicos

Os acidentes por serpentes são reconhecidos pela OMS como DTNs prioritárias. Na APS, o papel central é o reconhecimento precoce do envenenamento e o encaminhamento imediato para administração do soro antiveneno específico, conforme o quadro clínico (botrópico, crotálico, laquético ou elapídico). 

Os acidentes com animais peçonhentos são realizados de maneira imediata à SMS. 

Tipo de acidente / Serpente (gênero)	Quadro local	Quadro sistêmico
BotrópicoBothrops (jararaca)	Dor intensa, edema importante, eritema, bolhas e necrose local	Coagulopatia, sangramentos (gengival, epistaxe, hematúria)
CrostálicoCrotalus (cascavel)	Pouca dor e edema	Neurotoxicidade, mialgia intensa, rabdomiólise, insuficiência renal
LaquéticoLachesis (surucucu)	Dor e edema intensos, semelhantes ao botrópico	Sintomas vagais: náuseas, vômitos, diarreia, sudorese, hipotensão, bradicardia
ElapídicoMicrurus (coral verdadeira)	Discreto ou ausente	Paralisia neuromuscular progressiva, insuficiência respiratória

Outras DTNs relevantes na história de saúde pública

Agora vamos conferir outras DNTs importantes:

Doença	Aspectos gerais
Filariose linfática	– Teve transmissão interrompida no Brasil.- Doença parasitária crônica decorrente da infecção prolongada do sistema linfático;- Casos residuais crônicos (linfedema, elefantíase), sem transmissão ativa.- Não há tratamento antiparasitário rotineiro atualmente. Conduta voltada para manejo das sequelas (higiene da pele, prevenção de infecções secundárias, cuidados com linfedema)
Oncocercose	– Doença parasitária transmitida po moscas do gênero Simulium (os famosos borrachudos) caracterizada por prurido intenso, lesões cutâneas crônicas e acometimento ocular progressivo, podendo evoluir para cegueira.- Transmissão focal e restrita- Principalmente territórios indígenas Yanomami (Norte do país)- Tratamento: Ivermectina, em esquemas de tratamento coletivo e repetido
Raiva humana	– Incidência extremamente baixa;- Cursa com encefalite aguda progressiva, hidrofobia, aerofobia e alterações neurológicas;- Transmissão atual zoonótica (Atenção como foco das provas: protocolos de profilaxia para raiva);
Tracoma	– Infecção bacteriana crônica da conjuntiva, associa a más condições de higiene e saneamento, podendo levar à cegueira;- Baixa prevalência;- Transmissão focal, associada a pobreza e higiene precária, mais comum em comunidades vulneráveis específicas.

Dica para as provas

Todas as DTNs prevalentes no Brasil são de notificação compulsória, o que reforça a responsabilidade da APS na vigilância em saúde, mas a periodicidade é o que difere entre elas. 

Além disso, o raciocínio clínico deve sempre incorporar o contexto epidemiológico e social, pois febre, emagrecimento ou lesões cutâneas ganham outro significado quando inseridos no território certo. 

Mais do que decorar protocolos, entender as DTNs é compreender que o cuidado começa antes do diagnóstico, ao reconhecer desigualdades, barreiras de acesso e determinantes sociais que perpetuam essas doenças.

É esse olhar ampliado que diferencia a prática na Atenção Primária e que a prova de residência cada vez mais cobra.

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